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　　隨著社會保障水平的提高和社會保障覆蓋面的不斷擴(kuò)大，基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)成為方便參保人員和提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平的重要任務(wù)。當(dāng)前，醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)在各地開展，許多省、市正在實(shí)施醫(yī)保“一卡通”項(xiàng)目。但是，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)眾多，各統(tǒng)籌區(qū)的繳費(fèi)和保障水平差距很大，異地就醫(yī)業(yè)務(wù)量大，醫(yī)保結(jié)算實(shí)時(shí)性要求高，業(yè)務(wù)管理復(fù)雜，基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)“一卡通”系統(tǒng)建設(shè)方案的選擇對項(xiàng)目成功有重要的影響。
　　
　　一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的業(yè)務(wù)分析
　　
　　在我國現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制下，實(shí)行不同的醫(yī)�；鸾y(tǒng)籌區(qū)，在南方地區(qū)，統(tǒng)籌區(qū)大都以縣為單位。在不同的統(tǒng)籌區(qū)，執(zhí)行不同的繳費(fèi)、待遇即保障規(guī)定，建立了獨(dú)立的基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，執(zhí)行本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保管理和就醫(yī)結(jié)算。這樣的體制下醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)十分困難。
　　
　　在現(xiàn)有實(shí)時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)中，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)過程是：參保人員持醫(yī)�？ǎㄉ鐣Ｕ峡ǎ┑结t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號，到醫(yī)生工作室看病就醫(yī)，醫(yī)生將人員信息、醫(yī)生診斷、醫(yī)囑、處方（包括檢查、治療等項(xiàng)目）等錄入傳入醫(yī)院信息系統(tǒng)，病人到收費(fèi)窗口刷醫(yī)�？ńY(jié)算，這時(shí)醫(yī)院信息系統(tǒng)將病人信息、處方（包括檢查、治療等項(xiàng)目）出入醫(yī)保中心，醫(yī)保信息系統(tǒng)通過待遇結(jié)算程序計(jì)算給出本人應(yīng)享受的醫(yī)保待遇和應(yīng)付款項(xiàng)明細(xì)，病人付費(fèi)結(jié)算，病人住院、檢查等項(xiàng)目執(zhí)行相同的處理過程，即所有的醫(yī)保待遇均由本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保中心待遇結(jié)算程序完成參保人員待遇計(jì)算。
　　
　　從醫(yī)保業(yè)務(wù)的角度，實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)，參保人員就可以持醫(yī)�？ǖ浇y(tǒng)籌區(qū)外的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，同時(shí)，希望基本業(yè)務(wù)過程不要有過多的改變。
　　
　　二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)框架
　　
　　為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)，系統(tǒng)框架和信息系統(tǒng)架構(gòu)的合理選擇是系統(tǒng)成功實(shí)現(xiàn)和穩(wěn)定運(yùn)行的重要保證，是業(yè)務(wù)順利開展的基礎(chǔ)。由于各統(tǒng)籌地區(qū)已建有本地醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，如選擇建立一個(gè)跨統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保異地就醫(yī)中心平臺，實(shí)現(xiàn)對異地就醫(yī)業(yè)務(wù)的傳輸，由參保地按當(dāng)?shù)卣哂?jì)算醫(yī)保待遇返回到就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)交易中心功能，同時(shí)，中心平臺記錄相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)以實(shí)現(xiàn)各統(tǒng)籌區(qū)資金清算和業(yè)務(wù)管理，實(shí)現(xiàn)結(jié)算中心功能。這樣的系統(tǒng)框架對原有系統(tǒng)的沖擊很小，有利于項(xiàng)目成功和系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。即就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)接待參保人員向就醫(yī)地發(fā)起就醫(yī)請求，就醫(yī)地把統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)信息發(fā)送到交易中心，交易中心負(fù)責(zé)傳輸就醫(yī)信息（交易平臺）和記錄結(jié)算信息（結(jié)算中心），并協(xié)調(diào)管理，這樣，由參保地負(fù)責(zé)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)待遇計(jì)算，返回結(jié)算信息，保持原有模式不變。
　　
　　三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)流程設(shè)計(jì)
　　
　　根據(jù)業(yè)務(wù)需求分析，我們參考醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)流程，分析異地就醫(yī)業(yè)務(wù)，把整個(gè)過程分為以下幾個(gè)主要業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)：門診掛號（住院登記）、處方（診療、治療）錄入、費(fèi)用預(yù)結(jié)算、費(fèi)用結(jié)算、門診退號（無費(fèi)用退院）、門診退費(fèi)（住院召回）、處方退方。為保證業(yè)務(wù)（交易）完整和費(fèi)用結(jié)算無誤，保證統(tǒng)籌區(qū)間正確進(jìn)行費(fèi)用清算，還設(shè)計(jì)了操作員簽到、對賬、退簽、參保地對賬等業(yè)務(wù)過程。在醫(yī)保業(yè)務(wù)管理上設(shè)計(jì)了人員信息獲取、交易明細(xì)下載、備案申報(bào)上傳、費(fèi)用審核扣款上傳、處方明細(xì)審核扣款上傳、撥付結(jié)算信息上傳等業(yè)務(wù)。
　　
　　四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)架構(gòu)與方案選擇
　　
　　在整個(gè)系統(tǒng)中，就醫(yī)信息傳輸或信息交換的中心平臺是系統(tǒng)的關(guān)鍵。在各地醫(yī)保系統(tǒng)中，許多系統(tǒng)采用交易中間件完成醫(yī)保結(jié)算，金融系統(tǒng)廣泛采用的TUXEDO和WEBLOOGIC中間件產(chǎn)品在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中也被廣泛使用。以某地區(qū)為例，所屬縣、市（統(tǒng)籌區(qū)）均采用這兩種中間件。這樣，可以采用TUXEDO和WEBLOOGIC構(gòu)建交易平臺和結(jié)算中心，開發(fā)交易結(jié)算接口，完成異地就醫(yī)業(yè)務(wù)的交易、結(jié)算和管理功能。
　　
　　在這樣的架構(gòu)下，我們需要著重分析中心平臺與各統(tǒng)籌區(qū)的通訊要求。就醫(yī)地與中心平臺之間的通訊方式比較簡單，即：就醫(yī)地作為Client訪問結(jié)算中心的Tuxedo服務(wù)；參保地作為待遇計(jì)算方與中心平臺之間的通訊方式必須為雙向訪問方式，即：中心平臺能夠訪問參保地的服務(wù)，參保地也可以訪問中心平臺的Tuxedo服務(wù)。但是，每一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)都同時(shí)既是參保地也是就醫(yī)地，所以，各統(tǒng)籌區(qū)到中心平臺都需要雙向訪問，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與各統(tǒng)籌區(qū)訪問方式保持不變。
　　
　　為滿足這樣的通訊要求，對于使用TUXEDO中間件的統(tǒng)籌區(qū)可用TuxedoDomain域通訊方式實(shí)現(xiàn)。Tuxedo有兩種對外通訊機(jī)制：一是Tuxedo作為服務(wù)端接受其他系統(tǒng)的訪問，提供服務(wù)，另一種是Tuxedo作為客戶端訪問其他應(yīng)用系統(tǒng)，要求服務(wù)。由于TuxedoDomain即域通訊的對等性，因此該通訊方式是雙工的，在系統(tǒng)組織上，可利用TuxedoDomain即域通訊方式實(shí)現(xiàn)不同的組織機(jī)構(gòu)系統(tǒng)之間的訪問，可組織中心平臺與使用TUXEDO中間件的各統(tǒng)籌區(qū)之間的交易和結(jié)算通訊。對于使用WEBLOOGIC中間件的統(tǒng)籌區(qū)，可使用WTC（WeblogicTuxedoConnector）接入方式。與TuxedoDomain通訊方式比較相似，WTC可以提供雙向訪問，即：Tuxedo可以通過WTC訪問WebLogic的EJB，WebLogic也可以通過WTC訪問Tuxedo的服務(wù)，WTC是通過WTC網(wǎng)關(guān)與Tuxedo的域網(wǎng)關(guān)進(jìn)行通訊的。
　　
　　通過以上設(shè)計(jì)形成完整的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)：在交易和結(jié)算中心平臺部署Tuxedo中間件應(yīng)用服務(wù)器，各統(tǒng)籌區(qū)通過Tuxedo域通訊或WTC的連接方式接入。
　　
　　在中心平臺上，交易平臺的核心作用是提供交易服務(wù)和交易請求轉(zhuǎn)發(fā)。在Tuxedo通訊系統(tǒng)中，可以通過兩種方式來實(shí)現(xiàn)Service與Service之間的相互調(diào)用。通過tpcall進(jìn)行同步或異步調(diào)用；通過tpforword實(shí)現(xiàn)交易請求的轉(zhuǎn)發(fā)，如下兩圖所示，調(diào)用tpforward后，后續(xù)處理與調(diào)用者脫離關(guān)系，由域網(wǎng)關(guān)負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)回送。對于WebLogicService，Tuxedo可以通過WTC調(diào)用WebLogic的EJB，部署在WebLogic上的Java程序可以通過WTC調(diào)用Tuxedo服務(wù)，此過程與Tuxedo域通訊類似。
　　
　　結(jié)束語
　　
　　在各地開展的異地就醫(yī)系統(tǒng)建設(shè)中將會碰到很多技術(shù)和管理問題，本文討論的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了一個(gè)地區(qū)內(nèi)采用TuxedoWebLogic中間的系統(tǒng)間的互聯(lián)互通，但異地就醫(yī)還有許多業(yè)務(wù)管理問題，需要業(yè)務(wù)管理創(chuàng)新。當(dāng)異地就醫(yī)擴(kuò)展到省級和全國范圍，還有許多技術(shù)問題需要解決，就醫(yī)交易的通訊轉(zhuǎn)發(fā)仍然是系統(tǒng)構(gòu)建的核心問題。從已有的項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)看，我們認(rèn)為，制定統(tǒng)一的業(yè)務(wù)交易規(guī)范是醫(yī)保異地就醫(yī)在全國開展需要解決的主要技術(shù)問題。
　　
　　作者：杭州職業(yè)技術(shù)學(xué)院信息電子系許滬敏